כשפרסמתי את הפוסט האחרון נזכרתי פתאום בסדרה הכיפית שכתבתי על האקדמיה. כל כך נהניתי לכתוב את הפרקים האלה נטו כי הייתה לי בטן מלאה על שנים של תסכול עמוק. זה היה כמעט תרפויטי. החלטתי לנסות את תרפיית הניתוח המחקרי-סטטיסטי שוב על תסכול אחר שאני צוברת- עולם הרפואה. אז הפעם- איך הטיות סטטיסטיות משבשות את הרפואה עבור כולנו.
האצבע המאשימה לא מופנית כלפיי רופא/ה כאלה או אחרים כאינדיבידואלים (מלבד כמה שכן). בסופו של דבר מדובר באנשים שעובדים קשה כמו כולנו, ומקריבים המון כדי לנסות להקל ולסייע לאחרים במכאוביהם. אבל בסופו של דבר הם חלק ממערכת, שקצת כמו מערכות אחרות בעולמנו, סובלת בעצמה ממכאובים שאף אדם יחיד לא יכול לפתור עם מרשם.
אתן דיסקליימר קטן- איני רופאה ואלו לא המלצות רפואיות. כלל הנאמר כאן מתבסס על ידע באינטרנט הפתוח, ניסיון אישי משני עשורים של מחלות כרוניות, וקצת ידע מקצועי בסטטיסטיקה, שגם הוא ככל הנראה פתוח רק שמשום מה אף אחד לא מעוניין ללמוד אותו. אם אתם סובלים מבעיה רפואית כדאי שתפנו לרופא על מנת שגורם מוסמך יוכל להתעלם מהטענות שלכם.
הפוסט נכתב בלשון נקבה, מאחר ונשים נוטות להיפגע יותר מרפואה משובשת.
מדדים ואינדיקטורים לא מדויקים- האם מסתכלים על המרקרים הנכונים?
כשאת הולכת לרופא מקצועי עם בעיה שמטרידה אותך, הוא שולח אותך לבדיקות, כי בלעדיהן אין לו מה לעשות. זה אחלה שאת סובלת מסחרחורות ושחיפשת בגוגל מה זה יכול להיות ובפורום של קווארה אמרו לך שזה אולי אנמיה. אבל הוא רופא מקצועי, הוא צריך לבסס את ההחלטות הרפואיות שלו על מדע אובייקטיבי ברור ומובהק. אז תלכי לעשות צילום, בדיקות דם, אקו לב, מה שלא יהיה, ותחזרי אליו עם התוצאות לייעוץ. הוא יסתכל על התוצאות ואם הסימפטום לא יתבטא במרקרים הנבדקים (למשל אם מדובר בבעיה עצבית ולא בעיה קרדיו-ווסקולרית), או באופן שנבדקו (למשל נראה שתסמונת פוטס קשורה למחזור החודשי ולכן לא תופיע בבדיקות בימים מסוימים)- לא קיימת בעיה.
אבל מה זאת אומרת דוקטור, אני כל הזמן מסוחררת ואנשים אחרים לא, אז אולי יש פה בעיה בכל זאת?
אז תשלחי לבדיקות אחרות ורופאים מקצועיים מסוגים שונים, שינסו לזהות את הבעיה במדדים שלהם. לפעמים הם יצליחו לזהות מה בדיוק לא בסדר, ולפעמים הם לא. בסופו של דבר הרופא יכול להדליק פנס בחדר חשוך, אבל הוא יראה רק מה שמתחת לפנס. האופן שבו הבעיה נמדדת יקבע כיצד היא תוגדר ותטופל. אם הסחרחורות והתשישות שלך נגרמות מבעיה של חוסמי הבטא במוח שלך ולא מאנמיה, הרופא יסתכל עלייך בשיא הרצינות ויסביר לך שאין לך שום בעיה ואת ככל הנראה מדמיינת את הסחרחורות.
אפשר להתגבר על ההטייה הזאת אם לוקחים עמדה פרו-אקטיבית ושואלים את הרופא כיצד המדדים שנמדדו אמורים להצביע על הבעיה שתיארת, והאם ייתכנו מדדים אחרים שלא נבדקו שיכולים להיות מושפעים מהתופעות שפוגעות בך, בין אם באופן ישיר ובין אם באופן עקיף. כלומר- לבקש מהרופא את הרציונל לסיבות שהובילו אותו לכוון את הפנס לנקודה מסוימת, ולשמוע ממנו אילו עוד פינות חשוכות יכולות להיות מעורבות בבעיה.
הטיית מדגם ומדדי מרכז בעייתיים- את מי אנחנו מודדים כדי להגדיר מה נחשב בעיה?
אם הממוצע בבדיקת דם לרמת ברזל הוא 12 לנשים, אנחנו נצפה להתפלגות נורמלית של רמות הברזל בדם בקרב נשים. אם הברזל שלך נופל בסטיית תקן אחת מהממוצע (נניח 13 או 11) הרופאה תניח שהמדד תקין, כי בסופו של דבר לא כולנו נעמוד בדיוק על הממוצע. אם הברזל שלך נופל בכמה סטיות תקן מהממוצע (נניח 15 או 9) המדד ייחשב כלא תקין והרופאה תניח שאכן יש כאן בעיה רפואית. כלומר, הנחת המוצא היא שישנה התפלגות נורמלית באוכלוסייה בכל מדד שימדד, ושמי שנופל באחד הקצוות של פעמון גאוס, סובל מבעיה רפואית.
הבעיה האמיתית היא איך מחושב הממוצע. על ידי מחקרים כמובן. מי נחקר? גברים. לבנים. בעיקר. מה שיוצר הרבה בעיות אבחון ושירים נהדרים בטיקטוק. לא חקרנו את הגוף הנשי מספיק כדי לקבוע מה ההתפלגות הנורמלית בכלל המדדים באופן שלוקח בחשבון את המחזור החודשי שלנו למשל. טיפולים, בדיקות, אבחנות (אוטיזם), סימנים מקדימים (התקף לב), פשוט לא מחפשים את הסטייה מהממוצע שרלוונטית לנשים. גם אם המדד יציג את הבעיה בשלמותה, הרופאה לא בהכרח תגדיר אותה כבעיה, פשוט כי התוצאה לא חרגה מספיק מהממוצע שנקבע על ידי מדגם עם פיזיולוגיה שונה לגמרי משלך.
אבל זה לא רק נשים כמובן. בני אדם אמנם חולקים הרבה זה עם זה, אך השונות ביניהם ובמופעים הפיזיולוגיים שלהם יכולה להיות משמעותית כשמנסים לאבחן בעיה רפואית. במשך שנים תינוקות יונקים נמדדו על גרף עלייה במשקל שהוגדר על פי תינוקות שניזונים מפורמולה, מה שיצר הטייה משמעותית, והרבה אחיות טיפת חלב שהודיעו לאימהות טרוטות עיניים שהתינוק אינו עולה יפה במשקל ויש להוסיף לו בקבוק פורמולה. בפועל תינוקות יונקים מצופים לעלייה שונה לחלוטין במשקל ואכן לפני כמה שנים עודכנו הטבלאות ולפתע תינוקות רבים זזו מהאחוזון הנמוך לאחוזון ממוצע לחלוטין. דוגמה נוספת קשורה להתפלגות עצמה. אם יש התפלגות נורמלית באוכלוסייה, אז מין הסתם שלא כולם נופלים בממוצע בול בפוני, באופן טבעי. אם אדם שרגיל ללחץ דם נמוך מהממוצע יחווה בעיה רפואית המגבירה את לחץ הדם אך הוא עדיין יפול בטווח הנורמה, הרופא יטען כי הכל תקין. השינוי בקרב האדם עצמו יהיה משני בחשיבותו לשינוי ברמה כפי שנדגמה באופן קולקטיבי. אם הממוצע חושב על פי מדגם ללא תוצאות קיצון רבות, או שנתוני קיצון נוקו מהמדגם כי לסדר אותו, התוצאות של כל אחד ואחת מאיתנו יוגדרו כבעיה רפואית או כבעיה מדומיינת בהתבסס על מדדי אמצע בעייתים שנאספו על מדגם שלא מייצג את המצב הטבעי שלנו שסטייה ממנו מעידה על בעיה.
אפשר להתגבר על ההטייה הזאת גם, אם במקום להסתכל על טבלאות חיצוניות לנו נעקוב אחרי ההתפתחות והשינויים אצלנו. זה מצריך מעט עבודה, אבל בסופו של דבר אם נכיר את הגוף שלנו, ונדע להסביר (או חס וחלילה אפילו לתעד) את הביוצים שלנו, את חום הגוף שלנו, ואת רמת הברזל שלנו באופן שוטף, נוכל להצביע על סטיות מהממוצע האישי שלנו שיכולות להעיד על בעיה רפואית. זוהי סוגייה של אוריינות רפואית ויכולת לקיחת אחריות על הבריאות האישית שלנו מבלי להשאיר את כלל הידע על הגוף האישי שלנו לאדם שעובד מול מאות אם לא אלפי מטופלים שונים במקביל.
לא מנקים מולטיקולינריות- איך הסתכלות נקודתית מסתירה את התמונה המלאה
אם את סובלת מכאב ראש ייתכן ותלכי לנוירולוגית. אם כואבת לך הבטן את תלכי לגסטרולוג. אם המחזור שלך השתגע, את תלכי לגינקולוג, ואם את מרגישה סחרחורת קבועה, את תלכי לקרדיולוגית. הרופאים יבדקו אותך, ישלחו אותך לבדיקות נוספות, ואולי אם יש לך מזל הם מצאו משהו שהיה נראה להם מוזר וכעת הם כבר לא חושבים שאת ממציאה את זה. ייתכן וירשמו לך תרופה שאמורה לעזור למה שזה לא יהיה שהם חושבים שאת סובלת ממנו. את תקחי 2-3 סוגי תרופות, שניתנו על ידי כמה סוגי רופאים מקצועיים, עבור תופעות שונות שיש לך. חלקן יעזרו, חלקן ישפיעו לרעה, חלקן ייצרו תסמינים חדשים שלא היו לך בכלל לפני כן.
נדיר שבמערכת הרפואה שנגישה לכולנו יגיע רופא שיסתכל על התמונה המלאה, גם לא רופא משפחה, שתפקידו הוא כמובן לשלוח אותך לכל אחד ממשפחת הרופאים השונים שוב ושוב עד שתעברי לעולם שכולו טוב. באף שלב לא יגיע צוות מולטידיסצפלינרי של רופאים שיסתכלו על מערכות בגוף באופן מקביל, שישאל אותך גם על התופעות הנפשיות הקשורות, על מה אמא שלך האכילה אותך בגיל 5, על השינה שלך, על מידת הסטרס בעבודה שלך וכמה פעמים רפרשת את החדשות היום. לא בגלל שהם לא רציניים, אלא פשוט בגלל שהרפואה היא סגמנטית- אנחנו לא נצפה מרופא אף אוזן גרון להבין למה הנשימה הקלוקלת שלנו פוגעת ברצפת האגן, כי מה לו ולזה. כמה מאיתנו זכו למערך דיאגנוזה הוליסטי?
בפועל, הגוף הוא מערכת סבוכה של איברים, מערכות, מטא מערכות, תהליכים, מנגנונים מכניים והורמונליים, יצורים קטנים שחיים בנו, רשתות נירולוגיות אדפטביליות, והשפעות חיצוניות. הדברים שמשפיעים עליו או מושפעים בו הם מורכבים הרבה יותר מאשר בעיה נקודתית שניתן לפתור באמצעות תרופה לסימפטום. לעיתים מדובר בתגובת שרשרת ארוכה ומפותלת שעוברת בכל מערכת בגוף. אם ניתן דוגמה שכיחה- בגלל שדלקת בשתן מוגדרת בין השאר ככאבים במתן שתן, ייתכן ותקבלי שוב ושוב טיפולים אנטיביוטיים, גם ללא נוכחות חיידקים, פשוט כי אף אחד לא טרח להעלות את האופציה של אנדומטריוזיס שגם הוא משפיע רבות על מערכת השתן. כשיש כמה משפיעים ברגרסיה, זוהי מולטיקוניריות, וכשבוחרים לטפל במשפיע יחיד מתוך כמה ששלובים זה בזה, הבעיה פשוט לא תיפטר.
ניתן לטפל בהטייה הזאת באמצעות הסתכלות רחבה יותר על כלל מנופי ההשפעה על הבריאות שלנו. גם אם אנחנו לא מכירים את כלל מערכות הגוף והאינטראקציה ביניהם, אנחנו יודעים להגיד שאלמנטים רוחביים כמו אורח חיים, תזונה, שינה, סטרס, חשיפה לחומרים כאלה ואחרים (גם פיזיים וגם מנטליים), הם רלוונטיים ליותר ממערכת אחת. אם המטרה שלנו בסופו של דבר היא לשפר את כלל הבריאות שלנו אין טעם להפריד בין בריאות פיזית לנפשית, ובין תזונה לספורט, ובין נשימה לשינה. אם זה נשמע כמו עבודה קשה אתם צודקים. זה מה יש, קיבלתם גוף ויש לתחזק אותו כל יום.
הטיית האישור והטיית המימון- גבולות הידע הרפואי עוברים באקדמיה
רופאים הולכים ללמוד את המקצוע שלהם במשך הרבה זמן. אין לאף אחד מאיתנו ספק שלימודי רפואה הם אתגר מטורף שמי שמצליח לצאת ממנו בצד השני רופא ככל הנראה הצטיין בלמידה ושינון והפגין בקיאות רבה בחומר הנלמד. אבל מה החומר הנלמד? האם הוא מעודכן דיו? האם הוא מדויק דיו? האם ייתכן שסטודנטים לרפואה יילמדו משהו שגוי ולא מעודכן, ייבחנו עליו כאילו הוא אמת לאמיתה, ויכשלו אם הם חושבים אחרת? בביקור האחרון אצל השיננית שלי היא טענה שההנחיות לגבי צחצוח חניכיים עודכנו, וכיום ממליצים לא לצחצח אותן (למרות שלא מצאתי ראייה לזה). האם אנחנו יכולים להיות בטוחים שכלל רופאי השיניים הוכשרו לעדכון הזה ולא ימליצו למטופלים שלהם לצחצח את החניכיים שלהם כשיסיימו ללמוד? האם זאת הנחייה נכונה? צריך לקחת בחשבון שרופאים רבים בארץ עברו הכשרה בבתי ספר בעולם שאיבדו את אישור ההכשרה שלהם בתהליך סינון מוסדות שייכנס לתוקף רק ב-2026. כלומר, רופא שיסיים את לימודיו באירופה ב-2025 ויתקבל לעבודה בקופת חולים פה בארץ, לא בהכרח היה מקבל אישור לעסוק ברפואה אם היה מסיים שנתיים אחרי, פשוט כי המוסד שבו למד הוצא מרשימת המוסדות שהסילבוס שלהם מספיק טוב לעיסוק ברפואה, והרפורמה הזאת לוקחת כמה שנים ליישם.
בנוסף, כדאי לזכור גם מה נלמד בבתי הספר לרפואה. אני אשים בצד את הביג פארמה ותיאוריות הקשר החמודות, בסופו של דבר בתי ספר לרפואה הם חלק מהאקדמיה, גם הטובים שבהם וגם החאפרים שבהם. ואם אתם לא יודעים עדיין איך עובדת האקדמיה, אז יש לי בדיוק את הפוסט עבורכם. אבל בכמה מילים- מחקרים עולים הרבה מאוד כסף, וכשמחקר מקבל מימון הוא ככל הנראה עמד בקריטריונים מסוימים, ייתכן וחלקם כלכליים, אבל בסופו של דבר ישנו סינון של מחקרים שיכלו לצאת לפועל משיקולים אנושיים כאלה ואחרים. המחקרים שמפורסמים ונלמדים כידע רפואי בסיסי בבתי הספר לרפואה, הם מחקרים שקיומם התאפשר בגלל החלטות שבני אדם עשו עם הכסף שלהם לגבי איפה לשים אותו ואיפה לא לשים אותו. השיקולים והאינטרסים של כל אדם כזה יכולים להיות רבים, ואנחנו לא נדע אף פעם אילו מחקרים סותרים יכלו להציג תמונה שונה לגמרי כי השתמשו במתודולוגיות שונות וחדשניות או שהתוצאה עצמה לא הייתה נוחה למממן לפרסם מכל סיבה שהיא.
וכיום הידע הזה נלמד כעובדה, ואם רופא ישמע את טענותייך הוא לא יוכל לקחת אותן ברצינות, פשוט כי ספרי הלימוד שלו חשפו אותו לעולם ידע עובדתי מאוד מאוד מסוים. זה לא שאין התפתחות בתחום והשתלמויות ולמידה לאורך המקצוע, כמובן שיש. אבל כשרגולציה מונעת ממחקרים על קנאביס לקבל מימון, למשל, הם לא יתבצעו, ואז אנשים ילכו לרופא ויבקשו מרשם עבור הפוסט טראומה שלהם, והרופא יגיד שהוא לא מוכן להמליץ כי אין מספיק מחקר בתחום שמראה שזה לא מזיק, ובעצם מה שהוא אומר זה "לא היה אינטרס לשלם לחוקרים שיבדקו את ההשפעות של הצמח, אז אני יכול להגיד לך שזה לא יעזור לך לבעיה".
ניתן להתגבר על ההטייה הזאת רק אם מוצאים רופא סקרן, וביקורתי, שמעוניין להרחיב את הדעת שלו, מכיר את מגבלות הז'אנר, ומבין שכולנו אנושיים ומגיעים עם ידע משלנו. כאן אין פתרון קסם שמאפשר למטופלים לקחת את גורלם בידם, ולא משנה כמה מחקרים תקראו בעצמכם, בסופו של דבר גוף הידע עצמו (שגם מתחיל לעכל את עצמו לדעת תודות ל-AI), לא יתרחב ולא יעשיר את עצמו עד שהמחקר הרפואי יחצה את גבולות המימון האקדמי הריכוזי. כמובן שלכך יש גם השלכות אתיות בעיתיות כי אף אחד מאיתנו לא רוצה לקחת חלק בניסוי רפואי ביתי חתרני. ייתכן והאופציה של מדע אזרחי מלווה ומגובה וגישה גמישה יותר של מוסדות מדעיים תוכל לפרוץ במעט את תקרת הזכוכית.
אסכם את כל זה בבקשה לגורמים רפואיים- כשמטופלת מתיישבת אצלכם במשרד ומתארת בעיה/ מכאוב/ סוגייה, כדאי לזכור שבאותו רגע הפכתם לצוות. אתם מגיעים עם הידע המקצועי המוגבל שלכם, והיא תגיע עם הידע מניסיון אישי המוגבל שלה. שניכם יושבים משני צדדים הופכיים של השולחן אבל בסופו של דבר התכנסתם לטפל בבעיה משותפת. להניח שהמטופלת משקרת, מגזימה, מדמיינת, או מנסה לרמות מישהו, זאת גישה שלא תסייע לאף אחד מכם. מטופל שלא מספר את האמת ככל הנראה חושש משיפוטיות. נדירים האנשים שיעברו את מסכת הביורוקטיה המתישה וההשפלה הסמויה הקיימת בכניסה למרפאה על בסיס שקרי. האדם הוא לא רק סך איבריו וחלקיו, ומעבר ללבלב המתלבלב או הברך המתברכת קיים עולם ומלואו שמשפיע ומושפע. הענווה הנדרשת היא עצומה, וקשה לגייס אותה לפעמים. אבל הטיות סטטיסטיות הן חלק מחיינו, ואם נשען יותר מידי על המספרים שבספר אנו עלולים לפספס את האנשים שמאחורי המספרים. כאשר מדובר בחיים של בני אדם ההישג האמיתי הוא לא בהכרח בלסמן וי על פתרון בעיה בנתינת מרשם, אלא ביכולת להבין את הקושי והתסכול של המטופל, להיות שם כדי לתווך עבורו את החוויה, וללמוד ממנה עבור מטופלים עתידיים.
